為什麼健保局要加強管制 Stilnox (化學名Zolpidem)

安眠藥Stilnox濫用的問題越來越嚴重,健保局最近頻發文提醒醫師加強管制。我常遇到吃Stilnox吃到一天十幾顆,到處看診拿藥的病人。有些病人很無辜,只是因為忍不住想吃藥好好睡一覺就越吃越重。所以我決定保留這篇文章,持續改寫,提醒社會大眾。

專業人員談論藥物時,應該要寫成分名而不是商品名。但Stilnox這顆藥太有名了,媒體也常直接報導Stilnox或中文名「史蒂諾斯」,所以在文章開頭我還是寫上Stilnox方便大眾辨識。以下將以成分名Zolpidem來稱呼。

Zolpidem 屬於所謂 Z 字頭藥物,包括 Zolpidem、Zolpiclone、Zaleplon三種台灣常用藥物,都有類似的化學結構。傳統常用的安眠藥則屬於 benzodiazepine (BZD)類。這兩種藥都作用在 GABA-A受器,但 BZD 作用在alpha-1,2,3,5四種亞型的受器,Z 字頭藥物只作用在 alpha-1受器。Alpha-1受器跟睡眠、抗癲癇與失憶有關。Alpha-2與alpha-3受器跟抗焦慮、肌肉鬆弛有關。Alpha-5受器影響 認知功能。Z字頭藥物的選擇性作用(只作用在alpha-1)會讓藥物副作用較少。但也因此,Z字頭藥只能當安眠藥,不能當抗焦慮藥。

Z 字頭藥物剛上市時,得到許多醫師讚賞,因為入睡快,作用時間適中,白天殘餘副作用少。曾有一位病人傳神地說:「我吃完藥想說先敷個面膜,結果就這樣躺在床 上睡著了,天亮時臉上還敷著面膜」。許多病人剛吃Zolpidem時,常覺得睡前只要服用半顆或一顆,隔天起來神清氣爽,精神飽滿。

但,好睡、吃了舒服的藥,也就容易造成生理、心理的依賴,進而濫用。Zolpidem強烈的感受與滿足感(欣快感?)常讓病人覺得「吃其他藥物沒有感覺」,一旦出現藥物耐受性(tolerance)導致藥效變差,常會讓病人渴望增加藥物劑量。

當 病人服藥的劑量逐漸增加,副作用可能會漸漸出現,如白天的精神變差、短期記憶力受損。Zolpidem另一個惱人的副作用是夢遊(sleep- walking),例如有病人半夜到朋友家打麻將然後又回來睡覺,然後睡醒時渾然不覺。有些病人會在睡前一直打電話給朋友講些平常不敢講的事情,隔天早上 全都忘掉。Zolpidem可能會阻斷短期記憶成形,導致病人無法記得服藥後所做的一些事情。有些病人連白天的記憶也會受到影響,只好隨時筆記重要事情。 有些病人會在早起時發現一堆餅乾屑(sleep-eating),這就知道有人半夜起來吃東西了。正常服藥的人有時會有這些副作用,當然,藥物濫用、一天 吃上五六顆的病人更加嚴重。

不過,即使Zolpidem可能有以上副作用,因為失眠嚴重干擾日常生活的人,並不必畏懼服用這藥物。重點在 於:醫師必須跟病人講解藥物的作用,並在每次看診時都仔細詢問病人服藥後的感覺與效益,如果發現病人不適合使用Zolpidem,如出現副作用或耐受性太 快出現,就要考慮換藥。而病人也要一五一十地跟醫師描述服藥後的各種副作用。如果病人之前沒服用過安眠藥,或只需服用低劑量、效果較輕的藥物就能入睡,最 好避免一開始就服用Zolpidem。病人出現睡眠障礙往往是因為長期壓力造成,壓力會讓腎上腺素、正腎上腺素等神經內分泌物質旺盛,過度焦慮會造成入睡 困難,過於警戒、儆醒會造成淺眠、容易驚醒,這時需針對問題處理,才不會造成「病人說睡不著醫師就加藥」,最後變成藥物濫用。所以,即使只是想拿安眠藥的病人,也必須對醫師詳細說出自己的生活壓力。

(我猜測Zolpidem濫用的原因之一,是因為有些病人不敢踏進精神科,就到一般診所拿 藥。而許多診所生意興隆,自然也沒辦法詳細詢問病人心理上的問題,就很直覺開立Zolpidem。而處於憂鬱、焦慮狀態的病人,生活規律可能已經打亂,就更容易藥物成癮。最近健保局開始對其他科別使用Zolpidem設限,不過多數病人轉到精神科來時,因為已經依賴Zolpidem,還是會要求醫師繼續開藥)

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