為什麼健保局要加強管制 Stilnox （化學名Zolpidem）

安眠藥Stilnox濫用的問題越來越嚴重，健保局最近頻發文提醒醫師加強管制。我常遇到吃Stilnox吃到一天十幾顆，到處看診拿藥的病人。有些病人很無辜，只是因為忍不住想吃藥好好睡一覺就越吃越重。所以我決定保留這篇文章，持續改寫，提醒社會大眾。

專業人員談論藥物時，應該要寫成分名而不是商品名。但Stilnox這顆藥太有名了，媒體也常直接報導Stilnox或中文名「史蒂諾斯」，所以在文章開頭我還是寫上Stilnox方便大眾辨識。以下將以成分名Zolpidem來稱呼。

Zolpidem屬於所謂 Z 字頭藥物，包括 Zolpidem、Zolpiclone、Zaleplon三種台灣常用藥物，都有類似的化學結構。傳統常用的安眠藥則屬於 benzodiazepine (BZD)類。這兩種藥都作用在 GABA-A受器，但 BZD 作用在alpha-1,2,3,5四種亞型的受器，Z 字頭藥物只作用在 alpha-1受器。Alpha-1受器跟睡眠、抗癲癇與失憶有關。Alpha-2與alpha-3受器跟抗焦慮、肌肉鬆弛有關。Alpha-5受器影響認知功能。Z字頭藥物的選擇性作用（只作用在alpha-1）會讓藥物副作用較少。但也因此，Z字頭藥只能當安眠藥，不能當抗焦慮藥。

Z字頭藥物剛上市時，得到許多醫師讚賞，因為入睡快，作用時間適中，白天殘餘副作用少。曾有一位病人傳神地說：「我吃完藥想說先敷個面膜，結果就這樣躺在床上睡著了，天亮時臉上還敷著面膜」。許多病人剛吃Zolpidem時，常覺得睡前只要服用半顆或一顆，隔天起來神清氣爽，精神飽滿。

但，好睡、吃了舒服的藥，也就容易造成生理、心理的依賴，進而濫用。Zolpidem強烈的感受與滿足感（欣快感？）常讓病人覺得「吃其他藥物沒有感覺」，一旦出現藥物耐受性(tolerance)導致藥效變差，常會讓病人渴望增加藥物劑量。

當病人服藥的劑量逐漸增加，副作用可能會漸漸出現，如白天的精神變差、短期記憶力受損。Zolpidem另一個惱人的副作用是夢遊(sleep-walking)，例如有病人半夜到朋友家打麻將然後又回來睡覺，然後睡醒時渾然不覺。有些病人會在睡前一直打電話給朋友講些平常不敢講的事情，隔天早上全都忘掉。Zolpidem可能會阻斷短期記憶成形，導致病人無法記得服藥後所做的一些事情。有些病人連白天的記憶也會受到影響，只好隨時筆記重要事情。有些病人會在早起時發現一堆餅乾屑(sleep-eating)，這就知道有人半夜起來吃東西了。正常服藥的人有時會有這些副作用，當然，藥物濫用、一天吃上五六顆的病人更加嚴重。

不過，即使Zolpidem可能有以上副作用，因為失眠嚴重干擾日常生活的人，並不必畏懼服用這藥物。重點在於：醫師必須跟病人講解藥物的作用，並在每次看診時都仔細詢問病人服藥後的感覺與效益，如果發現病人不適合使用Zolpidem，如出現副作用或耐受性太快出現，就要考慮換藥。而病人也要一五一十地跟醫師描述服藥後的各種副作用。如果病人之前沒服用過安眠藥，或只需服用低劑量、效果較輕的藥物就能入睡，最好避免一開始就服用Zolpidem。病人出現睡眠障礙往往是因為長期壓力造成，壓力會讓腎上腺素、正腎上腺素等神經內分泌物質旺盛，過度焦慮會造成入睡困難，過於警戒、儆醒會造成淺眠、容易驚醒，這時需針對問題處理，才不會造成「病人說睡不著醫師就加藥」，最後變成藥物濫用。所以，即使只是想拿安眠藥的病人，也必須對醫師詳細說出自己的生活壓力。

（我猜測Zolpidem濫用的原因之一，是因為有些病人不敢踏進精神科，就到一般診所拿藥。而許多診所生意興隆，自然也沒辦法詳細詢問病人心理上的問題，就很直覺開立Zolpidem。而處於憂鬱、焦慮狀態的病人，生活規律可能已經打亂，就更容易藥物成癮。最近健保局開始對其他科別使用Zolpidem設限，不過多數病人轉到精神科來時，因為已經依賴Zolpidem，還是會要求醫師繼續開藥）

附註：

我的經驗裡，詢問病人來看診的原因，絕大多數都是「失眠」。但一再盤問下去，有八成以上可問出有長期壓力，或短期的重大壓力如失戀、先生外遇、親人死亡。有時多做運動，或學學放鬆訓練，就可以降低對安眠藥的需求，也就不一定要長期依賴 Zolpidem 了