前幾天在蘋果日報論壇，看到學者紀駿輝、李卓倫聯名發表的「部分負擔：追求正確目標的錯誤手段」，文內提到：「加拿大的健保拒絕所有形式的使用者付費，包括定率與定額部分負擔和自付額」。看到這句，我腦海想著，難道兩位學者看到的，是另一個平行世界裡的加拿大嗎？我讀到的加拿大健保制度，明明就以高額的「藥品部分負擔」聞名衛福界啊。
加拿大人用健保看病，的確可以不用帶錢，只有某些長期住院病人需要負擔一部份的食宿費用。但加拿大健保的藥品部分負擔，在公醫或全民健保制的已開發國家裡，卻是比例最高、金額最多。據估計，有10%的加拿大人，覺得無法負擔藥品的部分負擔。同樣看病免錢、領藥要錢的英國，「只有」2%人民覺得負擔不起。
加拿大健保的藥品部分負擔，對「近貧」的民眾會造成就醫障礙。加拿大健保的藥費補助，在聯邦政府層級，只負責全額補助所有加拿大印第安人，這部分佔了健保藥費的2%。省級政府的補助，則以六十五歲以上老人、低收入戶、弱勢者為主，這部分佔所有藥費的36%，另有4%來自其他社會救助計畫。
加拿大健保的藥價政策受到國內、外大藥廠影響，造成健保核定藥價遠高於美國以外多數已開發國家，儘管加拿大的人均GDP在先進國家並非頂尖。這種種因素造成頗多加拿大人高喊難以負擔健保藥物，而多數省政府對人民的保護措施是：訂定一個「每年健保藥品部分負擔上限」（各省不同），大約是家庭年收入的2~4%。
儘管有這些補貼，加拿大健保的藥品部分負擔，金額仍高到許多人要靠私人醫療保險來降低風險，這又佔了健保藥費36%支出。買不起醫療險的加拿大人，就得承擔醫師開立高貴藥物時高昂的部分負擔。
台灣健保對重大傷病與低收入戶都有減免部分負擔，即使是沒有任何補貼的病人，因為一次看診藥費部分負擔最多兩百元的設計，使得這些費用，還算是均勻地由看診的人分攤。
最近，台灣健保署提議要增加到醫院看診的部分負擔，有些評論者說，這會造成就醫障礙。不過，跟加拿大不同的是，在加拿大健保診所看診，病人就要承擔高昂的藥品部分負擔。但台灣病人如果選擇留在診所看診，部分負擔費用並不會增加。即使台灣病人直接到醫院就診，由於藥費部分負擔的兩百元上限，就算醫師開了價值一萬元的藥費，也不會讓自負額暴增。
以台灣的低稅率、以及健保的低費率，台灣人看病還能享有這麼低的部分負擔，台灣健保對弱勢族群的照顧，並不輸給「先進國家」。看看加拿大，台灣健保表現並不差。
2010年時，加拿大魁北克省醞釀要在每一次看診收25加幣的user fee，這算部分負擔，收費方式類似台灣的掛號費。但，「看診就收費」，違背加拿大健保法的立法精神，最後還是被聯邦政府制止。
為什麼魁北克省想收user fee？2008年的金融風暴重創加拿大，人均GDP下滑、政府預算縮減。加拿大省級政府的預算裡，超過三分之一要用在健保支出，光是收user fee就可以縮減政府開銷，同時也能些微減少病人看診次數。
當年魁北克省政府認為，政府預算有限，如果不收user fee，就得增稅、或限制醫療支出。但加拿大聯邦政府還是堅持不能破例。不過，總體經濟的限制，讓加拿大這幾年的健保醫療預算只能微幅成長，加拿大醫師團體表達抗議，但無法改變政府想法。結果是：加拿大病人從家庭醫師轉診、到終於接受治療，受限於醫師人力，必須經過漫長的等待。2015年，等待時間是18.3週，比2014年的18.2週又退步一些。也有不少加拿大人受不了漫長等待或其他限制，直接轉到美國自費看診。
沒錢，就做不了事。2015年上任的加拿大帥哥總理杜魯道，代表中間偏左的自由黨，結束右派保守黨執政。民眾期待他增加政府開支，增加社會福利，等他編列新年度的預算，有人發現，有一筆原本杜魯道競選時承諾、預計要花掉三十億加幣的居家照護預算，並沒有出現。但杜魯道的擴大政府預算，已經讓政府赤字又增加到三百億加幣。
支撐英國公醫的NHS，這幾年同樣因為財源受限，開始縮減支付項目。台灣健保若微幅增加醫院部分負擔，比起其他高稅收「福利國」面對經濟衰退時的因應措施，對民眾的影響還算小了。
二十一世紀初世界各國的高度繁榮、成長，在金融風暴、與「中國需求」降溫後，已成往事。台灣製造業前景堪慮，最近傳來工具機產業與製鞋業的悲觀訊息。現在已經不是學者劃大餅、空想，就能有求必應的時代。少子化的台灣即將邁入老年社會，長照的財源要從哪裡來都還是問題。
比起未來台灣社會將要面臨的經濟與財政風暴，微幅增加醫院看診與急診的部分負擔，只是個溫和的預防針。如果連這小清新的變革都無法承受，要如何面對之後可能慘烈一百倍的劇變？
寒冬將至，我們要開始做好準備。
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