世界將要大變化,小小的健保部分負擔算什麼?

前幾天在蘋果日報論壇,看到學者紀駿輝、李卓倫聯名發表的「部分負擔:追求正確目標的錯誤手段」,文內提到:「加拿大的健保拒絕所有形式的使用者付費,包括定率與定額部分負擔和自付額」。看到這句,我腦海想著,難道兩位學者看到的,是另一個平行世界裡的加拿大嗎?我讀到的加拿大健保制度,明明就以高額的「藥品部分負擔」聞名衛福界啊。

 

加拿大健保的藥品部分負擔,造成近貧族重大壓力

 

加拿大人用健保看病,的確可以不用帶錢,只有某些長期住院病人需要負擔一部份的食宿費用。但加拿大健保的藥品部分負擔,在公醫或全民健保制的已開發國家裡,卻是比例最高、金額最多。據估計,有10%的加拿大人,覺得無法負擔藥品的部分負擔。同樣看病免錢、領藥要錢的英國,「只有」2%人民覺得負擔不起。

加拿大健保的藥品部分負擔,對「近貧」的民眾會造成就醫障礙。加拿大健保的藥費補助,在聯邦政府層級,只負責全額補助所有加拿大印第安人,這部分佔了健保藥費的2%。省級政府的補助,則以六十五歲以上老人、低收入戶、弱勢者為主,這部分佔所有藥費的36%,另有4%來自其他社會救助計畫。

加拿大健保的藥價政策受到國內、外大藥廠影響,造成健保核定藥價遠高於美國以外多數已開發國家,儘管加拿大的人均GDP在先進國家並非頂尖。這種種因素造成頗多加拿大人高喊難以負擔健保藥物,而多數省政府對人民的保護措施是:訂定一個「每年健保藥品部分負擔上限」(各省不同),大約是家庭年收入的2~4%。

儘管有這些補貼,加拿大健保的藥品部分負擔,金額仍高到許多人要靠私人醫療保險來降低風險,這又佔了健保藥費36%支出。買不起醫療險的加拿大人,就得承擔醫師開立高貴藥物時高昂的部分負擔。

 

台灣健保的部分負擔制度,比加拿大更能保障弱勢

 

台灣健保對重大傷病與低收入戶都有減免部分負擔,即使是沒有任何補貼的病人,因為一次看診藥費部分負擔最多兩百元的設計,使得這些費用,還算是均勻地由看診的人分攤。

最近,台灣健保署提議要增加到醫院看診的部分負擔,有些評論者說,這會造成就醫障礙。不過,跟加拿大不同的是,在加拿大健保診所看診,病人就要承擔高昂的藥品部分負擔。但台灣病人如果選擇留在診所看診,部分負擔費用並不會增加。即使台灣病人直接到醫院就診,由於藥費部分負擔的兩百元上限,就算醫師開了價值一萬元的藥費,也不會讓自負額暴增。

以台灣的低稅率、以及健保的低費率,台灣人看病還能享有這麼低的部分負擔,台灣健保對弱勢族群的照顧,並不輸給「先進國家」。看看加拿大,台灣健保表現並不差。

 

理想,需要經費,才能實現

 

2010年時,加拿大魁北克省醞釀要在每一次看診收25加幣的user fee,這算部分負擔,收費方式類似台灣的掛號費。但,「看診就收費」,違背加拿大健保法的立法精神,最後還是被聯邦政府制止。

為什麼魁北克省想收user fee?2008年的金融風暴重創加拿大,人均GDP下滑、政府預算縮減。加拿大省級政府的預算裡,超過三分之一要用在健保支出,光是收user fee就可以縮減政府開銷,同時也能些微減少病人看診次數。

當年魁北克省政府認為,政府預算有限,如果不收user fee,就得增稅、或限制醫療支出。但加拿大聯邦政府還是堅持不能破例。不過,總體經濟的限制,讓加拿大這幾年的健保醫療預算只能微幅成長,加拿大醫師團體表達抗議,但無法改變政府想法。結果是:加拿大病人從家庭醫師轉診、到終於接受治療,受限於醫師人力,必須經過漫長的等待。2015年,等待時間是18.3週,比2014年的18.2週又退步一些。也有不少加拿大人受不了漫長等待或其他限制,直接轉到美國自費看診。

沒錢,就做不了事。2015年上任的加拿大帥哥總理杜魯道,代表中間偏左的自由黨,結束右派保守黨執政。民眾期待他增加政府開支,增加社會福利,等他編列新年度的預算,有人發現,有一筆原本杜魯道競選時承諾、預計要花掉三十億加幣的居家照護預算,並沒有出現。但杜魯道的擴大政府預算,已經讓政府赤字又增加到三百億加幣。

支撐英國公醫的NHS,這幾年同樣因為財源受限,開始縮減支付項目。台灣健保若微幅增加醫院部分負擔,比起其他高稅收「福利國」面對經濟衰退時的因應措施,對民眾的影響還算小了。

二十一世紀初世界各國的高度繁榮、成長,在金融風暴、與「中國需求」降溫後,已成往事。台灣製造業前景堪慮,最近傳來工具機產業與製鞋業的悲觀訊息。現在已經不是學者劃大餅、空想,就能有求必應的時代。少子化的台灣即將邁入老年社會,長照的財源要從哪裡來都還是問題。

比起未來台灣社會將要面臨的經濟與財政風暴,微幅增加醫院看診與急診的部分負擔,只是個溫和的預防針。如果連這小清新的變革都無法承受,要如何面對之後可能慘烈一百倍的劇變?

寒冬將至,我們要開始做好準備。



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