過動症藥物治療的一些考量(林正岳)

這是注意力缺損合併(或未合併)過動症,須用藥物輔助治療時的衛教文章。

本篇大部分內容沿用李俊仁教授對注意力缺損藥物的看法,加上林正岳醫師一些補充整理,希望互動式的跨領域討論使大家更互相明暸,能更有效的幫助我們的孩子。
(附註):
利他能 Ritalin(10mg)
利長能 Ritalin LA (20、40mg)
專思達 Concerta (目前有 :18、27、36、54 mg)
思銳 Atomoxetine (25、40、60 mg)

注意力缺陷用藥的考量:
一旦您決定用藥,哪些基本的知能是您須要知道的?
臺灣核准的注意力缺陷藥物,大致屬於兩類:

中樞神經系統興奮劑:

Methylphenidate:利他能(Ritalin 10mg)、利長能(Ritalin LA)、專思達Concerta,這三種藥,都是同樣的成分,只是利用方法,使藥物產生作用的時間不同,就吃藥的人來說,判斷的重點在於能否分幾次吃藥,能否一次吞食膠囊(專司達一定要一顆吞食,不可分割)。
這是最被廣泛使用以及研究的藥物,根據美國的研究,甚至高達90% 的個案對藥物有反應,但需要看不同的吃藥以及劑量。

這些藥物的開始作用應該都是藥物在你”消化系統開始作用時間”的10~15 分鐘後;2小時後,作用量幾乎減半;4小時,幾乎沒作用。差別在於利他能(Ritalin 10mg)是直接(服用15~30分鐘後)的作用;利長能(Ritalin LA)利用一些膠囊內藥物顆粒不同溶解的技術,讓部分藥物外面多一點保護膜東西,然後,在幾個小時後,外面的保護膜消失作用,產生藥物效果;專司達(Concerta)則是利用整個OROS膠囊(膠囊上有一雷射打洞的小孔)在不同時間可以開放在膠囊不同的位置釋放藥物。所以,專司達(Concerta)不能將藥物切開服用,必須整顆吃,沒有辦法吞藥的,就沒辦法。

如果有機會能夠定時服藥,利他能(Ritalin 10mg)應該是第一個嘗試的藥物。藥物作用時間快,服用15~20分鐘開始產生作用,60-90分鐘後血液中藥物濃度足夠產生作用,但,作用時間短,僅3-4小時,所以,一天可能需要2-3次服藥。利長能(Ritalin LA)以及專司達(Concerta),一天都只須要一顆。

白話一點:利他能(Ritalin 10mg):8點吃藥,8:10-8:20才會有作用,但通常11點半就開始沒效。下午藥物建議午睡起來才吃,以免影響中餐食慾和午睡。一般而言,下午六點後,不再建議再服藥。因為會影響睡眠。

如果沒有辦法分幾次吃藥,只能一次吃藥的,藥物開始作用時間還是一樣,都快要半小時左右,但因為在人體釋放藥物的時間不同,有些微的差異:利長能(Ritalin LA),作用時約為7-8小時。根據藥物動力的研究,如果個案在上下午有比較高的學習需求,則這是一個比較建議的藥物。專司達(Concerta)的作用12小時,一開始膠囊的投藥量小,然後比較高。如果個案在上下午家安親班有比較高的學習需求,這是一個比較建議的藥物。

這幾種藥,常見的副作用是吃不下飯(怕影響身高、體重)、失眠,以及腸胃不舒服。
簡易的解決方式:

早上吃的好一點。特別是增加澱粉質、鈣質(增高)以及蛋白質(增重)的食物。但,影響身高、體重,由於有藥物假期 (drug-holiday),不用學習時不吃,週六日不吃,寒暑假不吃,所以通常不會影響身高體重發育。有些孩子則因爲衝動情緒和干擾行為明顯的,需一陣子天天用藥的就不需藥物假期,這些孩子需密切注意他們的食慾體重變化。通常成人後,就沒發現有任何地影響。

不要在六點後吃藥。這樣可以減少失眠的機會。胃腸不適,在一定時間後,多數人會改善。

這藥物基本上應該是提高多巴胺(dopamine)神經傳導物質的作用。主要是抑制多巴胺再吸收(這有點複雜,基本上,多巴胺分泌後,會被回收,一旦回收,濃度不夠,就沒有辦法產生作用,抑制回收,可以增加作用)。多巴胺有什麼作用?基本上跟你的回饋系統(動機)以及動作有關。

怕上癮?除非你用注射的方式。目前沒有證據顯示會對此類藥物上癮。相反的,可能降低對於將來酗酒和非法藥物的濫用吸食機率;且研究顯示明顯降低危險動作和行為,降低頭部受傷的機率。目前的證據應該支持的是注意力缺陷者相對於一般人的多巴胺分泌過低,所以提升其作用產生效果。

對,這跟藥物上癮的生理機制是相同的(中樞神經系統興奮劑嗎),但,因為不是注射,且在兒青科醫師監督下,並無法到上癮的程度。

證據顯示服用藥物對於工作的有趣程度會增加。 但,是因為有趣增加多巴胺分泌,或是多巴胺分泌產生有趣,還待研究。這,產生一個問題。為什麼其它的方式,也可能產生效果,儘管產生作用的機率低,效果量有限。例如食物、運動。我的解釋:因為這些都跟多巴胺的運作有關。但請注意產生效果的量。

非興奮劑:

Atmoxetine (2003):思銳。作用的效果不如利他能、利長能、專司達。研究上,相對少。基本上應該是增加正腎上腺素的作用(?)。但,因為不是中樞神經系統興奮劑,您可能比較放心。

其它的基本知能:

第一,藥物有所謂的藥物動力學。簡單的說,不是一吃藥之後馬上,立刻,藥物在身體的濃度就達到可以發揮作用的水準,須要一段時間,同時,藥物會被代謝,時間久了,藥物在身體濃度不足,也不會有作用。

第二,藥物很難用顆來計算。請查明你的一顆是多少毫克。
藥物有所謂的仿單。提供許多藥物動力學,副作用的說明。家長就算不可能完全看懂,也要看一下。藥物不是醫師說完你就全懂,所以就慢慢學。
Google : 利他能 仿單

第三,藥物有劑量以及對象的考量。體重是一個考量。另外,注意力缺陷有不同的類型,對於藥物的反應也不相同。簡單的說法,如果是過動嚴重的,一 般是高劑量有效,但對於沒有過動但只有注意力缺陷者,可能是低劑量才有效。此外,注意力缺陷的原因可能是因為遺傳(儘管你不喜歡),或是後天的影響(酒精症候群、腦傷、生產不順、早產、化學藥物污染等),前者對於藥物會有比較好的效果。

第四,注意力跟環境刺激的程度有一定的關係。即使一般人,作當事人覺得無聊的工作,例如聽到無聊的演講,上無聊的課,也會有注意力問題。注意力缺陷者在對於他有興趣的作業,並沒有注意力的問題,但他們對於一般人可以容忍的活動(譬如上課聽講),可以容忍的程度,極低。會提出此點,是因為提供醫師用藥反應時,請說明情境是有趣的或是無趣的。

第五、基於上面說明。因為藥物動力、作業有趣程度都影響行為反應。一開始,其實建議在週末間嘗試用藥,因為家長可以看到時間上(一小時、一小時)的變化。對於老師,一班30人,這真地很難。但,如果學界能夠提供更具體的量表,或是測量指標,當然是更加的選擇。

以下為醫師診間的臨床建議,大部分來自家長和老師的觀察提問,感謝教學相長:

1.藥效在時,身體要有可讓腦部有可用的葡萄糖(六碳糖),所以飲食要確定有足夠的澱粉裂解的葡萄糖,所以早餐最好吃飯或飯糰,或饅頭夾蛋,蛋餅也可只是太油,土司厚吐司或三明治麵包當早餐澱粉量不夠 (通常第三節課血糖就會不夠,會感覺暈暈的)

2.大腦和肌肉使用的唯一能量就是葡萄糖(六碳糖),不是果糖也不是脂肪、蛋白質的氨基酸。可以查詢 Krebs cycle 體內糖類代謝

3.甜甜的飲料多為果糖(五碳糖),身體不直接使用,蔗糖也是一個葡萄糖+一個果糖,還是不好。

4.麥芽糖夾餅乾是兩個葡萄糖合體,是很快可以補充,但是燒太快(且真的是麥芽糖嗎?)

5.長期服藥下來,有可能覺的腦力不夠,可以考慮富含tyrosine酪胺酸的食物,每天少量的堅果例如 核桃、胡桃3-5粒是不錯的選擇(建議原味的,才不會孩子偷吃過量,不健康)

6.ADHD有不少共病,是需要時間診斷的,有時確實是會合併使用其他的藥物,但也是在某種程度的臆斷下。

7.應該有客製化的服藥時間,合併藥物假期(Drug-holiday),需要想像力的課程通常不吃藥,課後補習或週六日補習,建議使用短效的利他能Ritalin(10mg)

8.藥物不易成癮濫用,比未來可能的各類物質濫用,利弊得失差之千里

9.可以詢問孩子的主治醫師:治療策略為何?家長或主要照顧者該如何配合協助?

10.第2.5~3小時以後的藥效常和體內血糖(葡萄糖)和肌肉儲存的肝糖已經用的差不多有關,請參考讓孩子那時吃點澱粉類食物,之前有老師說的麥芽糖餅乾可以試試看,或吃早上剩餘的飯糰。

11.客製化孩子的服藥時間和飲食一樣重要,請參考上面我提的一些論述做參考。

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