健保部分負擔,歐洲先進國家怎麼做?國家免費醫療,就一定好嗎?

《1》

健保署打算提高台灣健保醫院看診的部分負擔,自然又引起一些爭議。不多說,我們看看歐洲怎麼處理這些問題。

2008年金融風暴讓全世界驚覺經濟體系的脆弱,到現在歐洲經濟尚未看到復甦前景。而中國開發速度放緩,讓原本火紅的原物料輸出國跟著衰退。除了美國一枝獨秀外,多數國家都走上縮減開支的路。

每個國家的健保、公醫制度都不太一樣,部分負擔的設計五花八門,有一篇最近發表在Health Affairs的研究,統計從2006到2013年,歐洲十一個國家五十五歲以上人民,健保部分負擔(cost sharing)金額的變化。根據通膨調整後,答案是,這十一個歐洲國家,五十五歲以上人民的部分負擔,從一年358.5歐元,增加到479.7歐元。校正各變項後,統計出來的成長率是43.6%。

成長最多的是哪兩個國家?不是東歐、南歐國家喔,而是法國,從247.3歐元,成長到451.0歐元;以及奧地利,從405.7歐元,成長到716.1歐元。台灣應該沒有針對五十五歲以上人民的健保部分負擔做過研究,無法直接比較。不過,考慮到歐洲進步國家的稅率,台灣人民以低稅率、卻享有低廉的健保部分負擔,這也是台灣人「小確幸」的來源之一吧。

當然,健保部分負擔增加,必然會造成某些人的經濟負荷,增加就醫障礙。但健保的費用來自人民繳納的健保費、以及政府稅收補助,不限制使用量,就會有資源排擠的問題。歐洲各國跟我們一樣面對人口老化、以及醫療科技越來越貴的問題,在醫療支出只能微幅成長的前提下,增加部分負擔,就是各國政府的選項之一。

歐洲各國隨時有可能增加或減少部分負擔項目、調整補助範圍與金額。跟2007年相比,目前還在緊縮狀態。如果哪天經濟復甦,有些部分負擔或許就會取消。

《2》

反對健保署增加醫院看診部分負擔的人,會質疑說,這真能促進分級醫療嗎?說實在我也不確定,我只知道,付費金額的增加或減少,必然會造成病人與醫師行為的改變。這可用醫療經濟學來分析利弊得失。

我從WHO的一份研究報告,發現台大劉順仁教授在2003、2004年時發表台灣健保門診藥費部分負擔的研究。研究發現,台灣健保實施藥品部分負擔,對於平抑藥費成長確實有用。這也會讓醫師開藥時讓藥費往兩個極端集中,一個方向是藥費開少一點,病人完全不需要部分負擔。另一端是如果超過部分負擔上限,醫師就較敢放膽開高價藥,反正不會增加病人的開支。

而慢性病連續處方免除部分負擔的設計,則理所當然地增加了開立連續處方的病人數、以及因此付出的藥費。這可能是因為免除部分負擔的設計,誘發了輕病就醫的行為、造成過度使用醫療資源。

每個不同的部分負擔設計,以及部分負擔金額的調整,都會對醫療行為帶來一些調整。病人的經濟負擔高,就醫意願會降低。調低經濟負擔,可能會造成過度醫療。這沒有標準答案。而我的考量是:增加醫院門診部分負擔,除了增加某些人回到診所看診的誘因(然後醫院的門診就變得比較容易掛得進去),那些健保署省下來的費用,是不是能做更有效的運用?比如說,擴大C肝高貴藥治療的人數,以及強化急重症的治療,改善醫師流失與醫療崩潰?

《3》

前陣子我發表「看病不用錢而且什麼都看的加拿大,後來怎麼了?」,提到加拿大「免費醫療」的問題。雖然看病、住院免費,但加拿大人還是得付出高昂的藥品部分負擔,並沒有比台灣健保的負擔輕。

前幾天看到一位經濟學家批評,認為加拿大健保名義上免費,但人民付出很大代價。第一個代價是高昂的稅金,在2013年,一個典型的加拿大四人家庭,一年要為醫療系統付出11320加幣,換算一下,這是台灣人難以想像的天文數字。跟上個世代相較,加拿大醫療支出成長53.3%,遠超過其他類別。

加拿大人雖然付出這些代價,但經過人口校正之後,加拿大醫療體系和其他進步國家相比,卻是昂貴但表現不彰,等候時間長可是醫療科技進步落後。「免費」的醫療體系,為加拿大帶來的是稅金負擔增加、可近性降低、侵蝕政府部門其他預算。

醫師救人、人人稱頌,若有英勇事蹟,網路上按讚破萬。加拿大醫療體系的擁擠、漫長等候,估計一年會讓一、兩百人提前結束生命,這就很少人知道。「部分負擔會讓窮人不敢看病」,這是事實。但因為健保財源不繼不敢開放的醫療項目、因為醫院壅塞降低的醫療品質、因為壓力過大轉換跑道的急重症醫師,對人民的健康一樣有影響。台灣經濟可能還要走下坡好幾年,有些跟「錢」有關的現實問題,需要我們仔細考量。



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