星期天(1/20)看看正好有個時機，就寫了以下這篇文章（黃色部分）投到蘋果去。原本標題是「健保費付病人補償方案，有何不可？」編輯改成「病人補償方案，何不由健保費出？」語意稍有差異，不過還算在可接受範圍內。以下逐段分析：
| 為了修改醫療法「醫療刑責合理化」條文，醫改及病人權益團體要求同步推出「病人補償方案」。衛生署草案原本限縮補償範圍，醫界至少出七成，法界又認為應放寬為仿效北歐的「無論過失」補償方式。學者楊秀儀曾估計，一年需要200億。財源怎麼來？有律師說不可以從健保費出。請問，200億，若不從健保費出，誰來出？ |
之前在台灣被稱為「不責難病人補償方案」的北歐式「無過失病人補償方案」(no fault patient compensation)，在媒體上是冷門話題，沒見過大眾媒體討論細節跟經費。不過，這一年來我曾在蘋果論壇看到三次提到「不責難病人補償方案」，而論述的法界人士還都一副理所當然的應該由醫界出錢，所以這一篇我就投給蘋果日報了。鄭逸哲教授力主醫療二法修法都要擋，不過在「補償病人受到的傷害」的美妙詞彙之下，還真擔心立委一不小心就通過了「無論過失補償」+「醫界至少出七成」的條文，那就變成壓垮崩潰中的醫療界的最後一根稻草了。
之前衛生署的方案是模糊的「灰色地帶」才補償，這時我沒多話，因為這表示衛生署也想把補償規模限縮在十億，然後醫界出七成、政府出三成，交換醫療法修法。但前陣子法界紛紛表示「灰色地帶」滯礙難行，應調整為「無過失補償」。這問題就來了：2007年時的賴清德立委提案要推無過失補償方案，楊秀儀教授就說「不僅不符合公平正義，也不具備財務上的可行性（原文題目是：「賴清德法案荒謬不公」）。為什麼醫師提議由健保出錢就是不可行，法界人士提議由醫師賠錢就是公平正義？世事荒謬，莫過於此。
就醫界的立場來說，因為對台灣立法品質不敢信任，也不敢相信醫改團體與病人權益團體能理性討論事情，所以病人補償方案能不提就不提，能阻擋就阻擋。不過，我們也需要有人來正面面對北歐病人補償方案，畢竟這還是人類文明的精華。如果民間社會有聲浪想引進，我們也要能夠引導理性討論。一年兩百億的規模至少還比長照險小多了，真要做並不是不可行。
做「病人補償方案」，一年一定要兩百億嗎？這牽涉到實際政策執行時對「可避免性」(avoidable)的定義以及補償金額的標準（無可避免的醫療傷害自然就不補償了）。瑞典政府的經費不足時，也會縮減補償金額，避免制度崩潰。楊秀儀教授在2007年的文章以「哈佛研究」的數據來推估兩百億規模，這方法不太正確，因為醫療傷害(medical injury)大部分並不符合 “avoidable” 的定義。不過，再怎麼保守估計，五十到一百億恐怕跑不掉。七成醫療界出，能轉嫁到哪裡？護理？藥師？不可能吧。最後一定是轉嫁到醫師身上了。
未排擠原本經費首創病人補償方案的瑞典，絕大多數的補償金，是由總攬醫療業務的「郡政府」從郡級的稅收支出，並沒有排擠原本就應撥給醫院的經費。另一小部分則由「私醫」如醫美、牙醫負擔。若台灣比照瑞典，則可由立委修改《健保法》，在健保費多收200億的健保附加捐，專款用於病人補償方案。若嫌麻煩，「私醫」可先不包括在內。 |
病人補償方案的基金應該由誰出？有心人不妨去查北歐諸國與紐西蘭的no fault patient compensation，經費是誰出？為什麼有些人可以理直氣壯認為應該醫界出，真是莫名其妙。名義上瑞典是由 “care provider” 出，但瑞典的care provider 就是郡政府，郡政府會從稅金來撥出基金，不會動用到原本要給醫院的經費。健保底下的醫療行為具有公益性質，醫療人員沒有定價權，而「病人補償方案」到底要花多少錢，還很難預料，要醫界出，不合理，也負擔不起。
瑞典每年申請補償方案成功的人數，十年前是一年3000人，現在是一年10000人，快速增加中。一個可能會從一年幾十億開始逐年上升的費用，最好是以社會保險的形式，由社會各界一起討論補償範圍與金額。如果規定由醫界出，而醫界沒有決定補償範圍與金額的權力，以台灣民情，最後就會變成這也可憐，那也可憐，補償範圍與標準越來越浮濫，最後不是制度崩潰，就是醫界崩潰。
| 200億似乎是筆大數目，但也不過是把健保費從4.9％增加到5.1％。這200億並不會進入任何醫院、醫師的口袋，而是撥給受到醫療傷害的病人或家屬。病家若符合申請條件，經由「病人補償委員會」審查，就可在兩、三個月內拿到一筆補償金用來復健、安家、喪葬與後續治療。 而健保費多數由僱主、政府支出，受僱者只負擔三成，民權、勞動團體若站在受僱者立場，應該支持由健保附加捐來支應病人補償方案。快崩潰的醫界當然付不出這200億，醫改與病人權益團體應考慮支持隨健保費徵收，才有可能得到完整的病人補償方案。 |
這部份是在跟其他社會團體喊話：病人補償方案有其價值，尤其對經濟弱勢的中下階層，是安家、復健的及時雨。如果是玩真的，就應該認真面對財源問題。如果是出於妒恨、報復心態，要來搞一個全球首見由醫界出資的病人補償方案，衝突、破局恐怕難免，那就不免讓人懷疑，其實主事者並不是真心為病人著想了。
| 有論者說：醫療傷害是醫師造成，補償金應該由醫界出。據瑞典的經驗，申請補償的案件，經過「醫療責任委員會」檢視病歷後，有20％的醫師會收到「警告」，提醒醫療上應注意的地方，其他80％則查無疏失。若需醫界分擔補償金，應以20％為上限，這或許還在醫界能力範圍內。 |
無過失的病人補償方案，醫界應該出錢嗎？在台灣目前社會氣氛下，要完全不出錢似乎也不容易。如果補償方案能讓醫界省下原本的和解與民事賠償金額，醫界免不了要出一部分基金。以瑞典經驗來看，20%應是上限。（有疏失不代表應負完全責任，所以我說20%是上限，實際上應該更低）
瑞典雖然幾乎沒讓醫師付出高額賠償金，但醫學倫理上的追究並沒有鬆手，一年可能會因此吊銷十張醫師執照。遇到困難病人、插管失敗，病人死亡，家屬可領補償金，但醫師可能只是要求再教育，因為這很難完全避免。但如果是亂開藥、亂開刀，也許病人沒死，但醫師有可能被停權或吊照。醫師受到的懲處，應該是以違反醫學倫理與進修義務的程度來判定，而不是以病人受到的傷害程度來決定，這才能避免重症科的醫療崩潰。這補償、究責的雙軌制，才是北歐「不責難病人補償制度」的真義。
|
一個月多出幾十元健保費，你或你家人遇到重大醫療事故時可先申請上限200萬的補償金，這互助型的社會保險，多少可彌補失能或死亡帶來的經濟損失與心理痛苦。1975年瑞典各郡政府憑空創立世界第一的病人補償方案，日後成為北歐文明的象徵。我們又何必限制自己對《健保法》的想像空間？ 作者為作家，曾為陽明大學衛生福利研究所研究生 |
要不要有上限兩百萬的限制？這一點，如果今天是跟人民收健保附加捐來做病人補償方案，由各界團體代表決定補償範圍，我會建議可以考慮打開限制，讓植物人、癱瘓病人的家屬能得到一些養護津貼，這也可以補長照法的不足。不過執行層面上必然有許多困難，在此就不討論了。
瑞典的病人補償方案，實際上是瑞典國會否決「放寬醫療事故民事訴訟成案標準」的提案後，由各郡政府自己湊合起來辦的社會保險，在法制上有些問題，所以在瑞典要加入歐盟前，才正式由中央立法，以符合歐盟規章（「加入歐盟」這部份非官方說法）。以「健保附加捐」收病人補償基金，或許有些人會從法理上說不可，不過，如果人民有共識，經由立委通過修改健保法，又有什麼不行呢？難道強制醫界一年出一百多億來填補醫師無過失的傷害，又符合什麼法理跟公平正義呢？
最後，沒想到蘋果論壇就直接按照我寫的身分刊出，還蠻有趣。是的，這就是一篇研究生程度的短文。不過，某些重要資訊在媒體一直出不來，所以研究生還是得出來寫寫文章了。
[catlist categorypage=yes]