從加拿大精神科醫師的收入談起

國外先進國家,精神科在全民健保裡的佔率大概有5%以上。其他先進國家的精神科醫師,是如何領走他們的5%?我們先從加拿大來看。

根據加拿大醫師公會統計,2013年一月,全國有74526位醫師,精神科專科醫師有4523位,佔醫師人數6.1%。若扣除從事自費醫療的醫師,精神科在健保醫師的比例還會再高一些。

在加拿大,若按照詳細分科,精神科是前三大科,遠高於急診(707人)、皮膚科(578人)、小兒科(2523人)。精神科醫師的平均工時是每星期48小時,比全部醫師的平均55小時少。其中30小時用在直接照護病人。61%的精神科醫師提供on-call服務,74%提供醫院病人on-call服務,67%提供急診on-call。

加拿大精神科醫師領走多少錢?

加拿大健保跟台灣很大不同是:他們會直接支付「醫師費」給醫師本人,不經過醫院。僅次於醫院費用與藥費,醫師費是加拿大健保第三大支出,一年超過200億加幣。不過,付給診所醫師的費用,內含營運費用(overhead),醫師要自行處理。營運費用約佔掉醫師費的35-40%,精神科診所可能少一些。

加拿大醫院都是公立醫院,不像台灣財團化比例世界第一。加拿大醫師費的統計資料裡,不會去區分醫院、診所醫師的差別,大概是因為在加拿大健保系統眼裡,這些都是為國家服務的「健保醫師」,差別只在於跟哪一省簽了哪些合約。大體上,按件計酬的收入,應可反映診所醫師的「薪情」。

加拿大的醫師費原本以「按件計酬」(pay per service)為主,這幾年逐漸增加「非按件計酬」的比例,如薪水、急診支援、論人計酬,各省可自行制定不同方案。可以確定的是,如果只統計按件計酬的部份,精神科醫師「經工時校正」(full-time equivalent)後的人均收入,是加拿大各專科(含家醫)裡最低。不過若再扣除營運成本,加上各項支援服務的酬勞,精神科的排名會再往上一點。

通算所有的醫師費,精神科醫師拿走5.1%,超過十億加幣。若再扣除營運成本,精神科醫師的份額會高於5.1%,但營運成本只能透過回覆率低的問卷調查概算,沒有精確的統計數字。

這十億加幣做了什麼?

加拿大精神科醫師領走的十億加幣,有25%屬於「非論件計酬」,如醫院、機構薪水與急診、家醫支援。和台灣醫師收入差異極大的是,在75%的「論件計酬」收入裡,絕大多數來自心理治療/諮商。

在2010-11年度的統計資料,精神科醫師總共申報10573225項次,心理治療/諮商佔了7903543次,多達74.8%。也就是說,多數病人在初診評估與診斷性會談後,就開始進行長詩間的心理治療。而在申報的7.67億加幣費用裡,心理治療/諮商的費用就佔了5.76億,高達75%。

加拿大精神科醫師平均每次心理治療/諮商,申報72.91加幣。以加拿大的GDP換算不算高,是加國精神科醫師收入偏低的主因。

換算起來,每年每十萬加拿大人,平均接受23322次精神科醫師提供的心理治療/諮商(這還沒算到「非論件計酬」的部份)。如果以台灣人口換算,等於一年538萬次心理治療/諮商。或許,這也反映,台灣社會大眾很可能也有上百萬次談話治療的需求,但現今健保受到預算限制,能供給的有限。

台灣精神科醫師的出路

若申報538萬次的「深度心理治療」,縱使以台灣健保規定,低廉的1203點治療費用,加上診察費與掛號費,也是80億的大數目。就算打個兩折,只供應16億,也足以讓600間以心理治療為主的診所存活。

問題在於,以現今健保資源的緊縮,要從基層總額擠出這16億,100%不可能。以健保心理治療為主的診所,各項指標必然超標,深度心理治療被抽審到,有很大機率會被核刪。除非特案處理,否則以心理治療為主的診所難以生存。

不同的支付制度與社會民情,讓台灣的精神科無法走向歐美國家以心理治療為主的風格。而台灣精神科醫師目前分到的「小餅」,比起國外精神科小了許多,能做的事情自然就比較少了。



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