消化不良、脹氣、腸躁,擾人的功能性腸胃問題

功能性腸胃問題(FGID, Functional gastro-intestinal disorder)困擾全世界超過十億人口。肚子常常不舒服,消化系統感覺怪怪的,脹氣、腹瀉、腸躁、異常蠕動、亂排氣、莫名胸痛、灼熱感、喉嚨梗塞、腸道阻塞、一下就飽,但是在醫院檢查找不出明確的問題,頂多就是輕微的胃潰瘍或胃炎。估計超過30%成年人有「功能性腸胃問題」,但絕大多數說不出這名詞。

有些人會說你有「身心症」,好像都是心理壓力造成的。也有人說「腦神經衰弱」或「自律神經失調」。這些解釋都摸到邊。「功能性腸胃問題」會受到「腸道神經叢」、「自律神經系統」、「中樞神經系統」的影響,從大腦皮質、脊髓、腎上腺、到腸道上的神經末稍,都可能跟你長期的腸胃不適有關。

因為牽涉到的神經網絡非常巨大,中間哪一個環節出問題,都可能造成功能性腸胃問題,然後以現在的科技又無法明確定位、分類,所以在臺灣健保體系裡,病人往往會做好幾種檢查,看好幾科醫師,還不一定能找出緩解的方法。通常病人會先看腸胃科,有些會看中醫。精神科醫師近年來常寫文章,有些病人會跑來精神科。神經科醫師也有一些秘密武器。不過如果是在像英國這樣分級醫療做很好的公醫制國家,「功能性腸胃問題」多半在家庭醫師這一關就處理好了。

對於「功能性腸胃問題」(FGID),我們要清楚認知:沒有哪一種檢查方法可以確認多數的FGID,也沒有那個療法或藥物可以對多數FGID有效。臺灣醫療專科化,健保診所開藥也有些科別限制,不同醫師有不同醫師的偏好,病人就得四處訪求名醫。

功能性腸胃問題最新的解釋就是「腦腸軸線」(Brain-Gut Axis)出問題。許多人覺得因為腸胃問題看精神科、神經科好像怪怪的。不過,身體各處的神經細胞都有類似的神經傳導物質接受器(receptor),例如血清素(serotonin)受器不只在大腦有,在腸道神經叢與腸道也有。所以為了憂鬱症研發出來的藥物,可以改善腸胃症狀,這並不奇怪。精神科診所必備的「血清素回收抑制劑」、「三環抗鬱劑」,對某些FGID效果不錯。腦神經科某些抗癲癇藥物,對於疼痛與FGID常有出奇療效。只是,我們無法預測,這位腸胃不適但找不出原因的病人,先嘗試哪一科的藥物會比較適合?或許再過十年、二十年,我們透過抽血驗DNA,就能預測怎麼開藥比較有效。

不過,既然臺灣健保如此方便,如果你深受功能性腸胃問題之苦,建議你第一步還是要看腸胃科醫師,先做一些必要的檢查。如果檢查都找不出問題,但還是很不舒服,再考慮找其他專科的醫師。這可避免萬一你不是FGID,而是確實有腸道器質性的問題,如腫瘤、發炎、感染、自體免疫等等,先到精神科看診可能會延誤病情。

有些長期性腸胃問題,在看精神科、腦神經科後改善,除了藥物的直接作用外,FGID有三分之一同時有憂鬱、焦慮症狀,而對腸道症狀的過度焦慮與擔憂常會惡化腸胃不適,然後腸胃不適很久後又惡化精神狀態、讓病人變得絕望、失去信心。身心症的藥物,讓病人好睡、緩解焦慮,有時腸胃症狀就跟著減輕了。

所以理論上,如果你先讓自己睡飽、壓力不要太大、常常運動、讓自己時時專注在自己有興趣的事情,也可能可以減輕腸胃症狀。氣功、禪修、瑜珈、呼吸、吐納、有氧運動,都可以嘗試看看。

以下介紹三個腸躁症以外的常見FGID問題:

一、 FAP (Functional Abdominal Pain Syndrome) 功能性腹痛綜合症

FAP約佔成人的0.5~2%,比起腸躁症的12~20%,功能性消化不良的20~30%少了許多,所以媒體很少提到,也少有人知。

FAP最常出現在四十歲的年齡層,特徵是持續的腹痛,檢查不出原因,而且跟飲食、排便、月經等生理功能無關。FAP主要的成因是:腸道神經系統一直不斷送出疼痛的訊號(visceral hypersensitivity),或大腦沒有能力把這些「痛」的感覺調降下來(central hypersensitivity)。這時,正常的腸胃蠕動,都可能會覺得「痛」。

FAP的病人常否認他們的症狀跟心理壓力有關,但在注意力被其他事情吸引開時,症狀通常會減輕,遇到挫折時會加重。他們會強烈表達疼痛,雖然外觀看起來並沒有劇烈疼痛的表情。病人會頻繁求醫,甚至看急診或要求打止痛針。他們常急於完全解除疼痛,而不是追尋與疾病共存的方法,沒有強大動機來改變自己的生活方式來緩解疼痛。

FAP需不需要治療?重點在於「是否對生活品質已經帶來蠻大影響」。FAP的治療,若用藥就是選擇「抗憂鬱藥物」,包括「血清素回收抑制劑」與「三環抗鬱劑」。有時低劑量的「抗精神病藥物」也會有幫助。「三環抗鬱劑」對FAP有60%療效,不過只要解釋得宜,經由醫師好好說明、同理帶來的「安慰劑效應」倒也不比藥物差多少。

心理治療、認知行為治療、催眠、放鬆訓練、症狀日記,適合不想服藥、或對藥物反應不佳的病人。總之,指出問題、承認問題、面對問題,跟醫師好好討論,就有三分之二的機會,可以大幅改善FAP。

二、 咽喉神經叢引發的問題,如胸痛、梗塞感、灼熱感

通常我們很難想到,咽喉部的神經系統—-這也是腸道神經叢的一部份,會牽引出許多持續的異樣感。這些問題很不容易診斷,通常要心臟科、腸胃科的檢查都做完,才會考慮到咽喉神經叢的異常。最容易混淆的是「胃酸逆流」帶來的不舒服,不過我常遇見做過胃鏡、證實胃食道逆流不嚴重的病人,理論上不應該引起這麼嚴重的胸痛與喉嚨異樣感覺,結果服用精神科藥物後改善。也就是說,病人同時有胃食道逆流、與咽喉神經叢的異常。

這類病人,治療上跟FAP類似,有些腸胃科藥物可能有用,也可嘗試「血清素回收抑制劑」以及「三環抗鬱劑」。吃藥沒效的人,就得從飲食控制、壓力調適來著手,嘗試找出惡化因子並盡量避免。醫師詳細的解釋與確認,可減少病人的過度擔心。

咽喉神經叢相關的功能性問題,以下列四種較常見:

  1. 功能性胸口灼熱(Functional HeartBurn):特徵是胸口後的灼熱感,可以往後蔓延到頸部,通常用餐後、運動後、或斜躺時會惡化。這跟胃食道逆流很難區分。
  2. 功能性胸痛(Functional Chest Pain):特徵是胸口中間部位陣發性的壓痛,會蔓延到中後背部、手臂、下巴。這也要跟胃食道逆流鑑別診斷。在好發心臟疾病的老年人,要確診功能性胸痛並不容易。而確定診斷的此類病人,有60%同時合併焦慮、憂鬱症狀。
  3. 功能性吞嚥困難(Functional Dysphagia):特徵是吞嚥時會覺得食物卡在胸口中間。要診斷功能性吞嚥困難,通常得先做許多檢查來排除器官問題。由於相關研究不多,抗憂鬱藥物的療效還有待檢驗。
  4. 喉球感:(Globus Sensation):特徵是即使沒有吞嚥動作,仍覺得喉嚨有個東西卡卡的梗塞感。通常在吞嚥時反而會改善。近半數成年人曾經歷短暫的喉球症,會嚴重到求醫的以中年、女性居多。以抗憂鬱藥物治療喉球症的研究不多,可能對部分人有效,但不需太快來到精神科看診。

三、 功能性消化不良(Functional Dyspepsia)

簡單區分,腸躁症是偏向「下消化道」的問題,功能性消化不良是偏向「上消化道」的問題。腸躁症服用抗憂鬱藥物有直接療效,功能性消化不良服用抗憂鬱藥物的直接療效有限。也就是說,功能性消化不良患者,除非已經導致足以影響日常生活的憂鬱或焦慮,否則不需要考慮精神科藥物。

功能性消化不良的盛行率相當高,主要症狀是吃飯後覺得過份飽脹、無法吃完正常的份量、太早的飽足感、持續的上腹痛與灼燒感。感覺像胃潰瘍,但檢查起來卻又正常。嚴重時可能會影響生活品質、工作表現、影響家庭互動,並消耗許多醫療資源。

多數功能性消化不良病人,在腸胃科、家醫科繼續看診即可。精神科藥物如三環抗鬱劑、四環抗鬱劑,以及心理治療,在某些小型研究裡顯示有部分療效,對於功能性消化不良的病人,應該是當作第三線、第四線的用藥吧。

結語:功能性腸胃問題做過最多研究、也最廣為人知的是「腸躁症」。至於其他FGID,我想也會漸漸進入社會大眾的視野。現在有一個流行的講法,就是把這些問題通通叫做「自律神經失調」。這樣的說法可能會有偏差,不過治療上倒也還是有效,因為使用的藥物大同小異。但我們還是要試圖把一些科學研究的結果講清楚,畢竟病人也還是有知的權益。



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