植牙後的莫名疼痛(聯合報)

開業後每隔一段時間,就會有新病人來抱怨植牙後出現的疼痛感。有些病人會很緊張,並因此中斷植牙計畫,等疼痛消除後才敢繼續。我會很好奇為什麼他們知道要來精神科?少部分人知道莫名疼痛看其他科看不好可嘗試精神科,大部分則是牙醫師建議病人找上門來。

從 病人口中可聽到不同牙醫師的處理方式。有些牙醫師會很謹慎地轉回醫學中心,請老師再做更詳細的檢查,但還是找不出問題。有些牙醫師會反覆確認流程、照X 光,然後告訴病人跟植牙過程無關。少部分牙醫師會被擔憂而雜念的病人惹毛,發生口角,破壞醫病關係。也有病人換醫師重做一次,但疼痛感還是存在。

是 病人的心理問題嗎?這很難確認,畢竟病人只是來為慢性疼痛求診,以健保體制,我們不可能因此為他做深入的心理治療與探索,不過大部分病人是第一次踏入精神 科,而目前擔憂、失眠、焦慮的精神症狀是植牙後才出現。有意思的是,原先沒有精神症狀的牙科病人,服藥後的疼痛症狀多數都改善了。

遇到這 類病人,我們在澄清病史後,通常會先開立「三環抗鬱劑」,簡稱TCA。TCA是五十年歷史的老藥,以藥效來說可能比現在常用的憂鬱症藥物還好,但副作用較 重,在新一代的「選擇性血清素回收抑制劑」(SSRI)這類藥物上市後已逐漸退出市場,現在只會以低劑量來當助眠劑或緩解慢性疼痛。TCA治療憂鬱症時需 要150毫克以上劑量,治療慢性疼痛時有時一天10毫克就見效,病人不太會感覺到藥物副作用。

事實上,某些憂鬱症藥物本身也是治療慢性疼 痛的A級用藥,又不像止痛藥長期服用會擔心傷害腎臟。而TCA的好處是藥價非常便宜,一顆幾毛錢就可以改善整天糾纏病人的莫名疼痛,很划得來。只是,當病 人問說,這顆藥得吃一輩子嗎?我們無法明確回答。也只能跟病人說,你服用的藥量很低,相對的副作用也少了許多。

面對病人的疑惑,我也只能 解釋說,人的大腦與神經系統太複雜,有許多我們不瞭解的迴路,即使技術純熟的牙醫師也無法避免少數病人出現後遺症。而某些抗憂鬱劑可以在神經節前調節、緩 和疼痛的感覺與傳遞。症狀緩和一陣子後,或許受損的神經會恢復,或你會漸漸不再把心思放在口腔異樣的感覺,或許有一天可以很自然地終止服藥。許多莫名疼痛 都會可因TCA改善,但這算不算「掩耳盜鈴」呢?那就見仁見智了。

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附註一:本文概念來自作者累積多年數千疼痛病人臨床經驗與多篇文獻閱讀,底下列出重要值得參考的學術書與重要文獻及專業醫學網站連結:
  1. Neurogenesis in the Adult Brain, Clinical Implications (Springer)
  2. Stress, and Allostasis-Induced Brain Plasticity (Biomedical and Life Sciences)
  3. Autonomic Nervous System, Basic and Clinical Aspects (Springer)
  4. Introduction to Psychoneuroimmunology (Elsevier)
  5. Textbook of Psychopharmacology (The American Psychiatric Publishing)
  6. DSM-IV-TR (APA)
  7. DSM-IV-TR in Action (Wiley)
  8. The Headache Handbook: Diagnosis and Treatment (CRC Press)
  9. Neuropathic Pain (Oxford University Press)
  10. Antidepressant Use Rising, Especially in Women (MedScape)
  11. Brain Inflammation Tied to Depression, Suicidal Thoughts (MedScape)
附註二:這篇文章數度提到藥物,基於醫療專業應有的平衡報導,在此提醒您,藥物治療是健保醫療的選項之一,但並不是唯一的治療模式。有許多病人服藥後因為成效不錯,定期回診,我們醫師持續看到的,自然是這些對藥物反應好的病人。但也有些病人服藥後反應不佳、有些病人服藥後因為副作用不回診。藥物不可能完美,只是選項之一,也有人靠高密度的運動改善。這是面對藥物時,醫療人員應帶給病人的思考面向。
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