醫師們,你們準備好買醫責險的錢了嗎?

當我看到法國「醫療事故補償」制度裡,成案(病家有拿到錢)的案子,有43%被判定醫師有疏失,必須賠錢時,我驚呆了。未來在台灣的「醫療事故補償審議會」裡,會有多少案件被判定有疏失,政府不補償、必須由醫師負責?

台灣醫師界對醫療事故補償草案的爭議,主要是為何醫界要出三成,以及無法阻止想要高額賠償、堅持提告的病家。但更大的隱憂是,補償法會讓更多重傷或死亡的病歷送到「補償審議會」,會不會出現類似法國,委員認為有疏失,然後醫師要負擔民事賠償的案件數大增?

補償法的特徵,就是追求送案門檻低、費用低、時效快,讓病家可以快速得到審議結果與補償金,省去司法訴訟的耗時費力。送案是人民的權利,政府、媒體都應該大力宣傳,或許「世間情」也會置入一段為家人申請補償的劇情。

這會造成什麼?許多對醫師毫無怨言的病家,原本不想申訴什麼,但聽說有補償制度,或許可以拿到一筆津貼,好吧那就申請看看,結果被審議會從病歷發現有疏失,那就多了一位面臨民事訴訟的醫師。從瑞典與法國經驗來看,隨著越來越多民眾知道補償法,每年申請的案件數節節上升。

法國的制度跟台灣草案相近,一旦發現疏失,政府基金就不賠(但法國醫界不用負擔三成基金)。在瑞典,無論醫師有沒有過失,符合條件就補償病家,但有>20%案件認為醫師有疏失,醫師會得到小至信件提醒,嚴重時可能吊銷執照的懲罰。

從瑞典的20%,到法國的40%,凸顯的是,「疏失」是醫療的一部份。就算是先進國家,有良好素質的醫師,在龐大工作壓力、以及搶救病人生命的分秒必爭下,一旦放大檢視病歷,很少醫師能一直全身而退。

曾有人說,多數的醫療糾紛沒有疏失,多數的醫療疏失沒有糾紛。從瑞典與法國的數據來看,確實如此。問題在於,先進國家可以理性看待數據、做系統性的風險管控,台灣社會能嗎?

台灣社會的確不能。有篇美國研究認為,醫院的「不良事件」裡有27.6%發現疏失,醫改會在2012年就拿這數據開記者會渲染「台灣一年至少有一萬八千名醫療過失受害者」(疏失不等於過失,這是很嚴重的指控)。我們更難期待,社會大眾能平心靜氣,接受「疏失是醫療的一部份」。

把醫療疏失當成過失,把疏忽的醫師當成「加害人」,在對立的氣氛下,媒體、政府、立委也就不會把醫療疏失當成難以避免的風險,以政策來增加醫師的風險承擔能力。結局自然是,重症科醫師大出走,醫學生逃避高風險科。

2002年,法國修法推動醫療事故補償時,同時發佈所有醫療院所都要為旗下醫師保醫責險。法國讓醫責險公司自由競爭,但有三個機制來保護重症科醫師:(1)公立醫院系統佔法國醫院體系的62%,多數公立醫院合組一家叫做SHAM的醫責險公司,讓體系內的醫師加保。(2)高風險科醫師若連續被兩家公司拒保,政府會出面強制醫責險公司納保,費率由政府訂定。(3)政府補助高風險科醫師的醫責險保費,可高達60%。

這就是法國實施「醫療事故補償」的配套。政府協助的強制醫責險,可以保障病家遇到醫療疏失有賠償金可拿,不怕醫師自殺、脫產或逃亡。當全體醫師都納保時,保費會降低,讓多數醫師負擔得起,然後政府再補助高風險科。有醫責險當後盾,當法國的補償委員會發現有醫療疏失時,可以很坦然地將案子轉給醫責險公司,由醫責險公司跟病家談判。就算最後病家決定還是要打民事訴訟,醫師也不用擔心自己會傾家蕩產。

當台灣推動「醫療少刑化」修法,讓病家無法「以刑逼民」,以檢察官起訴來逼醫師民事和解,以「醫療事故補償法」來配套,平衡醫病雙方權益,乍看之下是合理的。但台灣不管是政府、媒體、立委或醫界自己都忽略了,功能完整的補償法,還需要另外的配套,避免醫師的執業風險過高,反而又造成一波重症科醫師大出走。

補償法施行細則還沒訂,審議會還沒開始運作,我們還不確定台灣是否會走向法國的高疏失率與高賠償率。不同國家對醫療疏失與因果關係的認定不同,在台灣,被認為有疏失需要負責的比例或許會低很多。但,這些都是未知數。同屬西方醫學系統,在瑞典、法國曾發生的事情,在台灣還是有可能重現。

或許有人期盼,未來審議會對病歷中發現的疏失不會深入追究,或審議會沒有能力發現疏失,這些期待可能有些樂觀。以英文搜尋,已經可以找到許多法國補償法的資料,只要有醫改團體或病人權益團體鼓動,要修改施行細則、重組補償審議會、加強病歷審查、一發現疏失就轉由病家決定是否提告,並不會太困難。

我想我們最好不要假設,未來審議會的醫師會醫醫相護,袒護自己人。我們應該去面對、宣導「疏失是醫療一部份」的概念,要求政府將大部分疏失當成系統性風險的一環,協助醫師克服、面對。在這些配套完成前,醫界不宜贊成現在的「補償法」。

如果醫糾與醫療事故補償法就這麼通過,醫師要面對醫糾法裡強制醫師出席協調會的不公平待遇,要面對至少要出30%風險基金的經濟負擔,還要面對哪天補償審議會認真起來,隨時都可能因為病家申請補償導致發現醫療疏失、然後醫師要負責賠償的心理壓力,但健保的診察費、治療費卻無法反應執業風險。

許多西方先進國家、包括法國在內,在年度健保總額談判、或調整醫師診察診療費時,會將醫師需負擔的醫責險保費計算在內。什麼時候台灣才能進步到,接受「醫療疏失是難以避免的系統性風險」,而不是粗暴地回應「醫師搞出來的醫師自己負責」?期待社會進步似乎有點渺茫,或許,大家真要回家打開存摺,算算夠不夠買至少保障一千萬的醫責險了。

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