常被忽視的早期創傷經驗(康健雜誌)

在門診時常出現以下場景:表面看起來不該是慢性憂鬱症的病人,沒有持續明顯的外在壓力,也沒有家族病史,但在其他院所已經服用抗憂鬱藥物超過一年。最後詢問:你小時候有沒有遇過什麼不好的經驗,被罷凌或欺負之類?這時大約有一半機會,病人會開始啜泣,身旁的陪伴者趕緊抽衛生紙給病人。

兒童、青少年期的負面經驗,對大腦的影響會比成年人更深、更久遠,容易成為難治療或對藥物反應不好的一群。但這些在門診偶然揭露的痛楚,在台灣不容易找到專業資源協助。我曾轉介難度相當高、有高度自殺風險的個案給精神分析的專家,效果很好,但一星期會談兩次,一個月費用三萬元,一般上班族負擔不起。

以台灣健保門診需要看的病人數量,這些難治型的病人,有時也只能選擇在精神科簡短會談,靠藥物入睡、穩定情緒與焦慮反應,然後試著靠其他心靈寄託來調適。只是,早期創傷對大腦的影響已超脫記憶或理性的範疇,即使能在意識層面壓抑,還是無法避免轉化成莫名的恐懼,影響病人的日常生活,讓身邊的陪伴者無謂地承擔這些隱諱的創傷反應。

有個常用的例子可說明莫名恐懼的來源:一位美國女性走路出門買東西,回家時抄近路走小巷回家,遇到一位男性掏槍要她把錢留下來。她拿出身上的錢,然後回家睡覺。她意識層面上不想記得這件事情,日子還是照樣過,直到有一回大白天經過那條巷子,她突然心跳加快、呼吸急促、好像快要休克,送到醫院急救,日後診斷為恐慌症。第一次恐慌發作的極度焦慮取代了槍底下生命遭受威脅的焦慮,成為恐慌反覆發作的近因。

主導恐懼的大腦區位在「杏仁核」,額葉則有理性抑制焦慮的作用。杏仁核的過度反應,或額葉抑制功能較差,都會讓莫名恐懼容易浮出、放大。但大腦不同部位的神經連結(connectivity),也會調控焦慮反應。剛出生嬰兒的神經連結稀疏,直到二十歲才算完成。

晚熟的人類本質,讓兒童、青少年階段遭遇的重大創傷,直接打擊大腦發展的基礎,讓成人階段更易受到外在壓力影響。童年期的性侵、青少年期的罷凌,有時會成為糾纏數十年的陰霾。家暴環境下生長的小孩,長大後又有較高比例成為家暴者或婚姻家暴受害者。如果我們能早期介入,在創傷初期就盡可能撫平大腦,就可減少日後長期的人際與家庭困擾。

但這談何容易?比起成人領域,兒童、青少年的精神醫學次專科,需要花更多時間、使用更多元的治療技巧,但健保給付卻相對低廉。台北有不錯的全自費兒青心智科診所,也有許多擅長兒青領域的心理師,但在貧富差距越來越懸殊的台灣,能承擔長期治療費用的家庭並不多。

腦科學研究認為,關鍵時期的重大壓力,會改變DNA的表現,甚至可遺傳到下一代。直立人到印尼小島佛洛瑞斯後因為水位上漲被困住,因為物資缺乏,最後演變成身高不到一公尺、體重二十五公斤的佛洛瑞斯人。資源匱乏的重大壓力,會讓基因「甲基化」,逐漸縮減功能。這機制讓兒童、青少年的重大壓力,直接影響未來的發展。

可以理解資源侷限的健保對心理治療的限制—-心理治療流派眾多,難以客觀評估,申報上容易作假。即使以自費接受心理治療,如何找到信賴的治療師,也常是困擾個案與家屬的問題。心理治療的費用看似高昂,但比起完全沒有處遇下未來可能造成的家庭與社會成本,這些投入並不算什麼。

許多受信賴的治療師為了充實自己,付出昂貴的學費與生活費到國外進修,訓練期比一般精神科醫師還要漫長,如果他能改變你或你的家人面對壓力事件的反應,合理的收費才能讓心理治療產業蓬勃發展。也確實有許多學術期刊證明,心理治療可以改變大腦發展。早期發現創傷、早期介入,會改變一個人的人生。



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