《一》
今年四月初，加拿大「諾省」省政府宣布，由於每位婦產科醫師的「醫療責任險」年費由21000元（加幣，約等於台幣25元）增加到51000元，財政拮据的省政府負擔不起，所以新增的保費，政府將不再補助。
九成以上的加拿大醫師購買非營利組織「加拿大醫療保護協會」(CMPA)的醫責險，各省政府會補助保費。CMPA收到的保費八成來自政府補助，婦產科等高風險科補助九成。
增加的30000元年費不補助，這對一般醫師來說是很難承擔的經濟壓力，諾省四十位婦產科醫師，馬上有九位表示，政府若不恢復補助，約滿後將離開諾省。諾省偏遠地區的婦女，紛紛表達對醫師人力流失的擔憂。四月底，諾省政府屈服，表示將按照往例，繼續補助婦產科醫師保費。
CMPA的醫責險是什麼？當醫師有醫療訴訟，CMPA會派出律師為醫師打官司。如果醫師敗訴，CMPA會為醫師出九成的賠償金。也就是說，加拿大婦產科醫師即使遇到醫療糾紛、法官認為醫師有疏失，也許判賠一百萬加幣—-這些賠償病家的費用，等於有八成來自省政府預算。
是的，即使醫師經過法官認證有疏失、或有應注意而未注意的地方，而且跟病人遭遇的醫療傷害有因果關係，加拿大政府還是會補助醫師大部分的賠償金額。
《二》
在歐美先進國家，政府補助醫師的醫療疏失是常態。在公醫制國家，理所當然由政府為醫師購買醫責險。在醫療體系高度公共化的國度，大多數醫院由政府經營或出資，政府可直接在醫療費用裡加上醫責險的成本，或補助醫院購買醫責險。
台灣的醫療體系與健保制度，跟大多數歐美國家相距甚遠。和台灣最接近、最常比擬的就是加拿大健保。加拿大健保跟台灣一樣是單一保險人（加拿大每一省設置一個健保局，獨立運作）、一樣有普及的「論量計酬」看診模式，同樣由私人與非營利組織為主體，政府直接經營醫療院所的佔比不高。
同樣是「公督民營」為主的加拿大健保，在醫師診察費、治療費的計算公式，以及政府與醫師團體的協商裡，已經納入部分醫責險的成本。但加拿大政府還是另外撥款補助醫責險保費，這可能是因為醫責險保費的變動太大，而且有可能年年調漲，放在健保費用裡難以如實反應，不如直接補助醫師。如果不補助，醫師可能會流失到美國、英國或杜拜。
在醫師費(physician fee)裡已經納入醫責險成本，然後又補助90%的醫責險保費，加拿大婦產科醫師就算有疏失，絕大多數賠償金是由政府負擔。或許有人會問，這還有公義嗎？醫師犯了錯，為什麼不需要為自己的疏失付出代價？
《三》
加拿大婦產科醫師一年要繳51000加幣的醫責險保費，是因為他們技術差、害人無數、沒有醫德嗎？顯然不是。婦產科醫責險保費昂貴，是因為生產風險高，稍有不慎，可能會影響嬰兒一生智能與肢體發展，賠償金額動輒台幣數千萬。
再看看義大利的例子。義大利醫師有全歐洲醫師最高的「犯罪率」，每年有超過一萬名醫師被刑法起訴。義大利醫師有80%一生至少會被告一次。因為醫療訴訟盛行，義大利平均每位醫師承擔的醫責險保費遠高於其他歐洲國家，成為全球學者研究的焦點。
這是因為義大利醫師醫術差、沒醫德嗎？絕對不是。義大利的醫療體系，在歐洲評價僅次於法國。但義大利的醫療訴訟體系，跟其他歐洲國家主流的央格魯薩克遜法系不太一樣。義大利醫師訴訟纏身，導致防禦性醫療盛行，不必要的檢查大增，醫療支出膨脹。但一個國家的司法體系與價值觀很難隨意調整，義大利醫師還是只能做好隨時被告的準備。
醫療訴訟的勝負，不代表絕對的正義。賠償金額的高低，跟醫師犯錯的離譜程度是兩回事。動與不動的法律，反映了歷史的根源與時代的演變。
《四》
在二十一世紀前幾年，歐美澳各國突然出現嚴重的「醫責險危機」，保費每年成長25~100%，但仍有不少保險公司不堪虧損、撤出市場。其實醫責險危機在二十世紀末早該爆發，但原本保險公司可藉由投資股票獲利、彌補虧損。但當年的網路股崩盤，讓保險公司少了一大財源，不得不面對先進國家暴增的醫療訴訟。
醫療訴訟與醫責險年金的爆量，導致醫療支出暴增，在學術文獻裡稱為「美國化」(americanization)，是衛福界想避免、但逃無可逃的噩夢。為什麼在世紀交替時，先進國家一起邁向「美國化」？是因為先進國家醫師突然一起變笨拙、或完全不想吸收新知識、放棄學習嗎？
當然不是。這一波十分巨大而且一直延續至今的醫療訴訟風潮，主因是價值觀的轉變—-病人與弱勢者的權益得到更大的重視，這也帶動民事訴訟時舉證責任的轉移，由病人轉向醫師。受害者(victim)的損害應該填補，所以重大傷害的賠償金額越來越高。全球化以及網路的發展讓思潮的流通更快速，具感染力的、為人民發聲的訴求容易得到共鳴，病人權益團體跨國串連難度降低，人民提起醫療訴訟的意願增高。結果是，醫責險公司如果不是被激增的、難以預期的賠償金額擊垮，就是把保費提高到讓高風險科醫師難以負擔。
2002年，澳洲的醫責險危機猛烈爆發，承攬最多醫責險的非營利組織「聯合醫療保護協會」瀕臨倒閉，醫師因為缺乏保障，有些高風險術式停擺，逼使澳洲必須立即進行民法改革。其他國家也得緊急應變，如增加對高風險科的醫責險補助、設定對醫師或醫院的補助標準。甚至連標榜自由化的美國，有些州必須額外補助高風險科醫師保費，避免醫師流失、或醫療價格高漲到人民負擔不起。
為什麼先進國家政府要補助醫療疏失帶來的民事賠償？因為，時代變遷，價值觀的轉移，讓民事賠償的潛在風險，大大超過健保制度下沒有定價權的醫師的應變能力。如果政府不補貼，許多高風險科的醫師只能在買不起完備醫責險的狀況下鼓起勇氣向前衝，或乾脆脫離這可能會導致家破人散的行業了。
《五》
當加拿大政府補助醫師「有醫療疏失」的醫責險費用，台灣卻在爭議「無法證明醫師有疏失」的「醫療事故補償」，醫界是否該出30%，甚至有立委曾主張醫界應該出70%，有民間意見領袖主張醫師應該出100%。我不禁感嘆，是怎麼樣的偏見，讓台灣無法像其他先進國家，建立完整的醫責險保障，以及政府對高風險科的高額補助。
健全的醫責險制度與補助，有助於保障民眾的權益。德國的醫療疏失爭議，有92%在醫責險公司解決，只有8%進入訴訟程序。醫師與病家承擔的壓力都減少，解決爭議的時間縮短，病家不用擔心醫師脫產或逃亡。
台灣目前不只沒有「政府可補助醫責險保費」的概念，也缺乏能有效降低保費、不會逃避為高風險科納保的「互助保險公司」(mutual insurance company)。「互助保險公司」，例如CMPA，通常是非營利組織，由各醫療院所或醫事團體聯合組成，不以追求獲利為目標，節餘款會用來降低保費，也可避免營利的保險公司因為寡佔市場任意調高保費。有健全的「互助保險公司」，政府能更放心地補助保費。
比照加拿大醫師受到的保障，不禁讓人想著，是怎麼樣的「情意結」，讓「這是醫師搞出來的醫師要負責」之類的想法在台灣蔓延？背後的動力是什麼，是「恨」嗎？還是其他更複雜難以直言的心理因素？無論如何，當高風險科醫師選擇離開，新生代醫師不願意投入，受害最大的是誰？絕對是都會核心區外的弱勢族群，這是許多文獻告訴我們的結局。而真正的受害者，永遠是沒有能力站上檯面的那群人。他們不會是醫師，當不成學者，沒那個命扮演政治人物、記者與名嘴，他們是大多數的台灣人。
（本文作者為高雄縣醫師公會會員，陽明大學衛生福利研究所碩士班畢業。本文歡迎全文轉載，轉載時不得做任何增刪或調整）
- Nova Scotia，新斯科細亞省，加拿大東南岸省分，是加拿大第二小的省，人口不滿百萬。當地華人暱稱「諾省」。
- 加拿大有十個省與三個屬地，每個省有自己的健保局與健保方案。健保支出由省級政府負擔，佔了省政府預算的四成。如光是付醫師薪水，就佔了省級政府預算10%以上。為醫師付醫責險，也是省政府的權責。
- CMPA會根據醫師的科別、職業性質、職業地區，設定每年應該繳的醫責險費用，但不會考慮醫師過去的醫療疏失記錄。而各省補助醫師的醫責險保費，佔了總保費的83%左右。這樣的補助方式，會讓醫師只需要負擔一小部分的醫療責任。不過，如果醫師犯了嚴重過失，還是會遭受「醫學倫理的懲戒」，被停權或吊照。
- CMPA會協助醫師打官司。事實上，CMPA的費用，有一半用在請律師進行訴訟。加拿大規定敗訴方要負擔勝訴方三分之二的訴訟費用，由於CMPA投入高昂的訴訟費用，病家一旦敗訴，拿不到賠償、還得倒貼一大筆訴訟費。這對加拿大病家造成嚇阻，許多病家因此不敢進行醫療訴訟。
- 2008年，魁北克省付出一億一千兩百萬加幣給CMPA，補助與省健保局簽約醫師的醫責險。
- 「先進國家」全民健保醫療費用的核定，會引入RBRVS (resource-based relative value scale)「醫療費用支付標準相對值」的概念，醫責險的費用會列入考量。美國醫責險保費高昂，在Medicaid等醫療補助方案估算支付費用時就佔了5%比重。也就是說，假設醫師診察費是50元美金，預估用來付醫責險的用費是2.5美金。
- 加拿大的醫師可擁有自己的診所，自己排定門診時間，病人沒有被安排一定要先看哪位醫師，這部分和台灣相近，和多數歐洲國家不太一樣。
- 義大利醫療體系的公共化程度高，一般來說，醫院會為醫師購買醫責險，但醫院保留對醫師提告的權利，所以有時醫師還是會自己購買醫責險。不斷增長的醫療訴訟帶來的保費激增，是公立醫院的沈重負擔，也讓一些保險公司撤離義大利。
- 二十一世紀初的醫責險危機，如法國在2004年調漲39%，愛爾蘭在2003年調漲50%，西班牙在2003年調漲100%，丹麥2003年調漲85%。荷蘭、盧森堡、德國等歐洲各國都調漲到醫院或醫師難以負擔。政府、醫師找不到保險公司願意承保的消息時有所聞。義大利則是從1994年到2008年間，醫療訴訟增加了800%。
- 本文關於醫療訴訟與醫責險的變遷，主要資訊來源是「經濟合作暨發展組織」(OECD)報告書「Policy Issues in Insurance: Medical Malpractice PREVENTION, INSURANCE AND COVERAGE OPTIONS」
- 本文有些關於醫責險危機的資訊來自「歐洲醫院與醫療照護聯合會」HOPE的報告書Malpractice and Insurance
- 2002年，澳洲聯邦政府帶頭，召集各州展開民法改革，以解救瀕臨崩潰的醫責險體系以及醫療系統。澳洲加強原告提起訴訟的難度，調整照護品質的標準，限縮法官能判決的賠償金額。同時，澳洲增加對醫院與醫師的醫責險補助，尤其是針對高風險科以及高額賠償訴訟的補助。由於這些明快的措施，澳洲的醫責險危機得到緩解。
- 德國的醫療制度特色是「去中心化」，總共有兩百多個「保險人」(insurer)。德國醫療訴訟盛行，一年約有四萬例（總人口八千多萬）。不過，由於德國有健全的社會安全體系，醫師若敗訴，所需付出的賠償金額較低。如2009年之前，德國醫療訴訟賠償金額最高50萬歐元。失去一手或一眼的賠償金是四萬歐元。
- 許多歐、美、日、澳國家都有大型的醫責險「互助保險公司」，由各大醫院或醫事團體聯合組成，承攬醫師的醫責險。如法國有名的SHAM，負責超過60%公立醫院醫師的保單。
- 台灣的健保支付制度有沒有涵蓋醫療責任（或稱醫糾）的支出？答案是有的，但很少，佔整體醫療費用比重相當低，且沒有在每年總額預算協商時因應時勢而增加。加上總額預算制度讓醫師的診察費、診療費持續打折，醫師們恐怕是感受不到來自健保的補助。
- 台灣衛福部與婦產科醫學會推動的「生育事故救濟」，讓遭受生產事故的父母可以得到救濟金，減少訴訟案件，值得肯定。不過，由於生育事故救濟上限是兩百萬，若父母認為他們遭遇的損害無法用兩百萬彌補，還是可能會放棄救濟金，選擇提告。台灣的婦產科醫師還是需要醫責險的補助來分散風險。
- 情意結，照Wiki百科所述，是一心理學術語，指的是一群重要的無意識組合，或是一種藏在一個人神秘的心理狀態中，強烈而無意識的衝動。每個心理學理論對於情結的詳細定義不同，但不論是佛洛伊德體系還是榮格體系的理論都公認情結是非常重要的。情結是探索心理的一種方法，也是重要的理論工具。